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醫療保障基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，每一分都應花在治病救人上。雖然長久以來存在的違法違規使用醫保基金和欺詐騙保行為被明顯遏制，但由于醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，當前醫保基金監管工作面臨的形勢依然嚴峻。為了讓基金監管網扎得更密更牢，寶山區以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，在常規檢查、專項檢查、預警檢查、飛行檢查、“雙隨機”聯合檢查等現場檢查監管的基礎上，堅持對癥下藥，不斷“加法”，實現源頭規范、智能精準、行業自律等監管成效，切實筑牢醫保基金監管防護線。

(相關資料圖)

“互聯網+醫保”智控精密

提高監管質效

面對違法違規問題手段隱蔽形式多樣、對象范圍廣數量多、監管力量薄弱等醫保基金監管形勢，利用大數據和信息技術是提高醫保基金監管效率的重要突破口。寶山區自2020年開始積極推進三類定點機構智能系統安裝，包括定點醫療機構智能監管系統、藥店人臉識別系統和長護險“長護e安”三級管理平臺，同時通過應用市醫保智能監管系統“預警監控”“飛行檢查”“醫保醫師”子系統，線上線下同步落實開展三類機構監管工作，利用數字平臺賦能，有效提升監管效率以及監管精準度。

長護險居家護理服務大多在失能老人家中進行，隱蔽性較強。護理員在入戶服務過程中若存在服務時長不足、空簽到、超范圍服務、無證上崗等違規違法行為，監管人員上門實地檢查具有滯后性且取證困難。寶山區協同第三方技術公司，運用云服務、RFID無感知設備、智能化算法、大數據分析等技術，探索建設的“長護e安”三級智能監管平臺，全覆蓋所有居家護理機構，實時清晰地還原每一次居家服務，全程精準跟蹤閉環管理，通過創新科技增能，突破監管難點。依托“長護e安”監管平臺，監管人員可開展視頻實時抽查，通過線上視頻和線下入戶相結合，有效規范護理人員服務行為，有力保障長護險基金的使用安全。

寶山區以科技賦能解決長護險居家護理服務監管難點，以“大數據智慧監管”有力補充“有限人力監管”。自2020年底上線運行以來，“長護e安”平臺每日對全區12個街鎮的1600余名在崗長護險居家護理人員、日均約1萬人次的服務量進行全方位的監督管理，有效提高長護險居家護理服務監管水平，防范和減少長護險基金不合理支付，長護險居家護理服務愈發規范。有數據顯示平臺使用后，每日異常工單占比率從初期的10％直線降至2.8％左右，當日異常情況及時處理率從48％提升至98％，違規現象發生的頻率明顯降低。整體服務質量有效提高，受護老人及家屬對護理機構和護理員的“非常滿意度”不斷提高。

“宣傳+醫保”關口前移

促進源頭規范

基金的使用安全關乎廣大人民群眾的切身利益。今年以來，寶山區將關口前移，持續加強宣傳的廣度和深度，有效保障醫保基金的使用安全。同時堅持宣傳教育，組織工作人員持續深入學習《醫療保障基金使用監督管理條例》《上海市基本醫療保險監督管理辦法》《行政處罰法》等各項醫保政策及法律法規，以“學”促能，增強法制意識，切實規范醫保工作行為。

寶山區充分發揮宣傳職能，聚焦群眾關切點，結合年度宣傳主題，梳理醫保政策法律法規以及典型違法違規使用醫保基金案例，印制宣傳折頁、海報、展板等普法宣傳材料。同時，開展主題宣傳月活動，通過線上醫保知識競答、自編自導自演普法宣傳短視頻等形式，提高各類監管對象的政策知曉率、法治意識、責任意識，營造“人人知法、人人守法”的良好氛圍。針對外部各類監管對象，邀請市醫保監督所不同領域專家，聯合區衛健委、市場監管、民政等部門分別組織三類定點機構、街鎮事務受理中心工作人員開展警示教育培訓，并針對機構存在的不同情況多方位、多角度開展普法培訓，在規范醫保服務的基礎上，強化醫保基金使用的“底線”“紅線”意識。此外，還邀請醫保社會監督員深度參與醫保政策普法宣傳、執法檢查監督等工作。

“信用+醫保”分級分類

推動行業自律

2022年12月，上海市醫保局印發了《上海市定點醫藥機構醫療保障基金監管信用管理辦法（試行）》，寶山區嚴格貫徹落實文件精神和工作要求，探索建立區內定點醫藥機構基金監管信用管理體系，建立健全守信激勵和失信懲戒機制，根據信用評價結果通過差異化監管手段開展分類分級管理，并組織醫保定點機構簽訂醫保基金監管信用承諾書，引導其誠信服務，發揮信用管理在提升監管效能方面的基礎性作用；對年度信用評價等級高的機構，采取合理減少日常監督檢查、抽查頻次等激勵措施；對年度信用評價等級低的機構，加大監督檢查力度、提高檢查頻次、信用聯動管理等約束措施，推動機構切實提升內部醫保管理服務水平，自覺維護基金安全運行。

（來源：上海寶山）

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